28 de mayo de 2020

Seamos como Corea (3): Ya hemos aplicado el plan B, volvamos al plan A

Nota preliminar: Este es el último texto de una serie (parte 1, parte 2). Como les advertí en las entradas anteriores este no un comentario de malaprensa, sino más bien un miniensayo personal sobre el objetivo de las políticas contra el coronavirus para los próximos meses.

En el texto anterior he analizado y respondido a algunas posibles objeciones a mi idea de que, dada la trayectoria previa, aún es posible perseguir el objetivo de estar, a primeros de septiembre, en condiciones de hacer vida normal. Terminaba el texto señalando que la salida del confinamiento debería ir acompañada de la implantación de un sistema de test y rastreo.

Vayamos cambiando el plan B por el plan A

Parece ser que el presidente del gobierno ha lamentado en alguna ocasión que los políticos de oposición que criticaban su gestión de la epidemia, y en concreto las sucesivas prórrogas del estado de alarma, no fueran capaces de presentar un plan B. Pero en realidad, habría que decir que el plan B es el que hemos estado aplicando hasta ahora. Me explico. Por lo que hemos podido aprender estos últimos meses, y parece fácil de entender, para luchar contra una enfermedad contagiosa (además de tratar de curar a los contagiados con síntomas, claro, y de proteger al personal sanitario o al que está obligado a ponerse en situaciones de riesgo por su trabajo) hay dos estrategias básicas.

El plan A, que también podemos llamar el plan de test y rastreo, plan de cuarentena selectiva, plan intensivo, o de bisturí: identificar lo más rápidamente posible a todas las personas contagiadas (con síntomas o no), ponerlas en cuarentena, identificar a todos sus contactos recientes, hacerles pruebas, y aislarlos también mientras dure el periodo estimado de incubación, volviendo a comprobar con una nueva prueba que no están infectados antes de abandonar el aislamiento. Esto requiere un gran despliegue de recursos en relación con el número de infectados. Pero si se tienen y aplican esos recursos al comienzo de la epidemia, como el número total de casos es pequeño, es posible aplicarlos sin un gasto exagerado. Si se hace realmente bien y la epidemia “se coge a tiempo” es posible incluso controlarla por completo. Por eso, a veces se habla de este plan como plan de contención.

El plan A, en su aplicación ideal, al centrarse solo en los casos diagnosticados y sus contactos cercanos, permite al resto de la gente seguir haciendo vida normal, variando esto un poco según cuánto de contagiosa se piense que sea la enfermedad en fase asintomática y de qué tipo de contacto sea necesario para producir el contagio.

Algunos de los países que han tenido más éxito controlando el covid-19 lo han conseguido usando esa vía casi en exclusiva. El caso más conocido es el de Corea del Sur, pero los ejemplos más puros tal vez sean otros, como el de Taiwán o el de Singapur, antes, en el último caso, de que un brote entre las poblaciones de trabajadores inmigrantes en el segundo país, entre las que parece que el “testar y rastrear” no se aplicó correctamente, obligara al gobierno a cambiar de política.

Pero el plan A es especialmente difícil de aplicar como estrategia exclusiva ante una enfermedad nueva como el covid-19, para la que hay que desarrollar nuevos tests, con síntomas que se pueden confundir con los de otras enfermedades estacionales, con dudas e informaciones contradictorias al comienzo sobre las vías de transmisión y sobre la capacidad de contagio de los infectados no sintomáticos. Una combinación de factores que pilló desprevenidos a casi todos los gobiernos del mundo, por lo que no es de extrañar que la mayoría haya tenido que optar, al menos en parte, por el plan B. Es lo que nos pasó también a nosotros, que empezamos la lucha contra el covid-19 con el plan A (¿se acuerdan del hotel de Tenerife con cientos de clientes en cuarentena porque había unos turistas italianos contagiados?), pero no lo supimos/pudimos escalar para detectar y cortar la transmisión entre residentes, de manera que nos vimos también abocados al plan B.

El plan B, al que también podríamos llamar el plan de confinamiento, plan de aislamiento universal, plan extensivo, o de machete nos es a todos a estas alturas muy familiar, porque es el que hemos llevado a cabo en España casi en exclusiva. Ante la imposibilidad de impedir la transmisión de la enfermedad de manera selectiva, se reducen drásticamente los contactos interpersonales de todo el mundo, pidiéndoles/obligándoles a permanecer en sus casas, con limitadas excepciones (variables de un país a otro), como salir a comprar comida, acudir a trabajos que no se puedan llevar a cabo a distancia, atender a personas dependientes, etc… Crucialmente, se prohíben todas las actividades que requieran o permitan que se junten muchos, por lo que se cierran escuelas, institutos, universidades, cines, teatros, gimnasios, espectáculos deportivos o musicales…

El plan B, conceptualmente, puede conseguir resultados casi tan buenos como los del plan A, pero requiere de una aplicación mucho más prolongada y comporta costes económicos muchísimo mayores, al parar buena parte de la actividad económica en el territorio afectado. Si se aplicara indefinidamente, podría acabar también con la epidemia. Sin embargo, por su coste económico, el plan B solo puede ser un plan temporal. Por eso, en lugar de “plan de contención”, se le suele llamar “plan de mitigación”. Es el famoso modelo de “aplanar la curva” al que se han referido tantas veces los medios de comunicación.

La gran mayoría de los países que, hasta ahora, se consideran exitosos en la lucha contra el covid-19 ha aplicado el plan B, de forma más o menos estricta, en combinación, en lo posible, con el plan A. Me refiero a la propia Corea del Sur, Australia, Nueva Zelanda, Vietnam, el estado de Kerala (India), Grecia, la mayor parte de los “nuevos” países de la Unión Europea, todos con tasas de fallecidos por millón de habitantes que son la vigésima, la cuarentava o la centésima parte de las nuestras. También Alemania, con datos algo peores que esos países ejemplares. Su éxitos se explican porque en la mayoría de los países el plan B fue un complemento del plan A, no un sustituto, y tal vez en algunos porque aunque el plan A era incompleto o ineficaz, se decidió adoptar el plan B cuando el virus apenas se había extendido, de forma que el confinamiento generalizado fue suficiente para impedir la extensión masiva del virus.

Los países que peores resultados han conseguido, son los que (casi) solo han aplicado el plan B y, además, lo han hecho tarde, cuando la infección ya se había extendido mucho. Ahí estamos nosotros, con casi los peores datos, y también Bélgica, Reino Unido, Italia, Francia, los Países Bajos, y Estados Unidos, entre otros. 

Tras mucho sufrimiento, y muchas muertes que podrían haberse evitado, algunos de estos países han conseguido, en unas 6 a 10 semanas de confinamientos más o menos estrictos, aplanar la curva, evitar que los sistemas sanitarios hayan llegado a colapsar (o recuperarlos tras llegar muy cerca de ese punto en algunos lugares) y reducir el número de casos a cifras compatibles con las capacidades del sistema de salud.

Pero si el plan B no puede acabar con la epidemia porque no puede durar tanto, ¿qué viene después? Esa es la pregunta clave a la que se enfrenta España y los otros países del plan B. Y la opción más lógica parece que es la de ir abandonando progresivamente el plan B combinándolo con el plan A, llegando, idealmente, al final de un periodo de transición más o menos largo, a confiar casi exclusivamente en el plan A (cuarentena selectiva) y dejar solo los mínimos elementos posibles del plan B (aislamiento universal).

Es decir, al aplanar la curva no solo estábamos reduciendo el número de casos que tienen que ser atendidos cada día en los servicios médicos y hospitalarios. Estábamos también reduciendo el número de casos diarios a los que, aplicando el plan A, tendrían que entrevistar las personas dedicadas por el sistema de salud pública a rastrear los contactos de los contagiados, el número de contactos a los que llamar, a los que hacer tests y/o poner en cuarentena estricta, y a los que facilitar asistencia social, tal vez incluso alojamiento, si lo necesitaran. Por eso, durante la aplicación del plan B deberíamos haber estado dotándonos de la capacidad para aplicar el plan A, de manera que cuando, por así decirlo, se corten las curvas del número diario de casos (descendente) y los recursos preparados para hacer rastreo (ascendente), en un nivel manejable, el plan A vaya tomando el relevo al plan B.

Dicho de otro modo, el plan B debería servir para poner el contador otra vez donde estaba a mediados de febrero o tal vez muy a primeros de marzo, en términos del número (bajo) de infectados, pero responder ahora con un plan sólido de test y rastreo.

Si hacemos eso, se puede ir relajando poco a poco el plan B, con un confinamiento cada vez menos estricto, sin que la Rt aumente, porque la cuarentena selectiva de los contactos cercanos de los casos conocidos puede ser tan eficaz o más para contener el virus que el aislamiento generalizado que hemos venido aplicando hasta ahora. Pero si solo hacemos un plan B', más relajadito, corrremos el peligro de quedarnos estancados en una Rt estable, en torno a 1, con un número demasiado alto de casos.

Lamentablemente, lo que nos dicen los medios (El País, El Confidencial (1) y (2)) es que no parece que hayamos aprovechado ese periodo del plan B para preparar la estrategia, y los recursos, para el test y rastreo. Hay noticias de la posibilidad de implantar una app para ayudar a hacerlo, pero parece que está todo muy verde. El ministerio solo publicó una Estrategia de Diagnóstico, Vigilancia y Control en la Fase de Transición de la Pandemia de Covid-19 el día 6 de mayo, siete semanas después de empezar el estado de alarma, y a punto de comenzar la fase de transición. Se contenían en él párrafos como este, hablando de cosas pendientes de hacer, que hubieran sido más adecuados en un documento publicado tal vez un mes antes:
Es necesario por ello que las unidades de vigilancia epidemiológica que constituyen la RENAVE, en todos los niveles que conforman sus circuitos, hagan una estimación de los recursos humanos y de los perfiles profesionales que van a necesitar para las siguientes fases... [énfasis añadido]
Que no haya habido hasta ahora una estrategia nacional no quiere decir que los expertos en Salud Pública que trabajan en las comunidades autónomas no hayan estado trabajando para crear estos sistemas de rastreo. Algunas noticias hablan de casos exitosos en Asturias y Canarias, por ejemplo, y seguramente habrá otros. No por casualidad son dos de las comunidades con menos casos, lo que puede ser tanto efecto como causa de que hayan podido desarrollar un sistema de rastreo exitoso. Mi argumento es que a medida que vaya bajando el número de casos debería ser posible para más y más comunidades poner en marcha un sistema similar.

Podemos ser "como Corea" para septiembre

Vuelvo al punto de arranque de esta serie: tenemos casi 100 días antes de que comience el curso. Tenemos un número de casos confirmados diarios por millón de habitantes similar al que tenían Corea del Sur o Australia en su peor momento (entre 12 y 15). Ellos consiguieron, en apenas un mes, bajar el número de casos confirmados a 2 o 1 por millón de habitantes. Un poco más tarde habían llegado a 0,5.

Nosotros deberíamos tener ese objetivo, no alcanzable en un mes, porque ya no podemos mantener más tiempo un confinamiento severo. Pero sí en tres meses, si a la par que abandonamos el plan B, adoptamos el plan A. Esto aún no parece que seamos capaces de hacerlo plenamente, pero será más fácil cada día que pase con un número de casos en descenso.

También hay que recordar que el impacto del covid-19 ha sido muy heterogéneo dentro de España. Puede ser que en septiembre aún no tengamos los resultados que permiten hacer vida normal en todo el país, pero sí en algunas partes importantes. Podríamos hablar de una España con covid-19 leve y otra con covid-19 grave. La primera, con 22,8 millones de habitantes, incluye Cantabria, Asturias, Galicia, Andalucía, Murcia, Comunidad Valenciana, Baleares, Canarias, Ceuta y Melilla. La segunda, con 24,3 millones de habitantes la componen el País Vasco, Navarra, La Rioja, Aragón, Cataluña, Castilla y León, Madrid, Extremadura y Castilla-La Mancha.

La España leve había tenido hasta el 20 de mayo (último día de actualización de la base de datos del ministerio), 1.900 casos y 193 fallecidos por millón de habitantes. La España grave había tenido 7.800 casos y 969 fallecidos por millón de habitantes. Son casi como dos países distintos. Y en la España leve, en la última semana incluida en la base de datos, se estaban detectando 3,6 casos nuevos por millón de habitantes cada día. Aunque vayamos rezagados, el esfuerzo de crear un sistema de rastreo para 3,6 casos por millón de habitantes al día tiene que estar a nuestro alcance. Esa España leve podría ser así la pionera donde se pusieran antes en marcha los mecanismos del plan A, y los aprendizajes, errores y dificultades con los que se encontraran sirvieran para preparar la extensión del plan A a la España grave.

Por cierto: la España leve incluye casi por completo las zonas de mayor turismo de masas de sol y playa (salvo Cataluña). Si hiciéramos el esfuerzo de potenciar el plan A en ella, podríamos estar diciendo, dentro de un mes o poco más, a nuestros vecinos europeos, que la España de sol y playa les puede recibir, con 1 o 0,5 casos de covid-19 por millón de habitantes (y por tanto, con muchos días sin ningún fallecimiento en varias de esas comunidades), y un sistema de test y rastreo que permite disfrutar con tranquilidad de las vacaciones. Y eso sería compatible con seguir reduciendo el número de casos.

1 o 0,5 casos por millón es un nivel compatible con una vida casi completamente normal. Es decir, volviendo al ejemplo de las escuelas: en septiembre abrirían con normalidad, como un curso cualquiera, porque alrededor no habría un virus descontrolado, sino muy acotado. Con el rebrote ocasional que pueda llevar, en un pueblo o ciudad concreto a cerrar algunas escuelas unas semanas, cuando haya un caso cercano, pero con muchas provincias de España sin ningún caso conocido durante semanas. Y lo mismo se puede aplicar a restaurantes, cines, discotecas, estadios deportivos...

En definitiva, si me he animado a escribir toda esta perorata es porque me da la impresión de que el runrun dominante en nuestra sociedad es que es imposible volver a la normalidad en plazo breve. Y a mí me parece que, por el contrario, con realismo y sin fantasías, sabiendo que puede que no salga bien, que tal vez no todo el país pueda hacerlo, y que hay que tener en la recámara modos de responder al posible fracaso, nuestro objetivo (en realidad, el de toda la UE) tendría que ser llegar a finales de agosto o primeros de septiembre con niveles de contagio coreanos, y vida casi normal. Trabajemos para ello.

18 comentarios:

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    2. ¿43000 muertos son pocos? ¿2000 muertos menores de 65 años son pocos? Lo que hay que leer...

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    4. Yo digo que es obvio que son muchos en el sentido de que justifican las medidas tomadas. ¿Tú dices que no?

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    6. No, igual que es evidente que los números justifican las medidas, también es evidente que las medidas no pueden durar para siempre. No es lo mismo 8000 contagios diarios que 20.

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    7. No, no todo es evidente. Las dos únicas cosas que yo he dicho que son evidentes son que 43000 muertos (en España) justifican el confinamiento y que el confinamiento no puede durar para siempre. Ninguna de las dos cosas tiene nada que ver con prever epidemias.

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    8. Me alegro de que te haga gracia. Tu sentido del humor no se entiende mucho, como el resto de tus opiniones. Creo que también malinterpretas la actitud de Josu.

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    9. Yo no discuto sobre política. Internet está llena de gente discutiendo sobre estas cosas, seguro que puedes encontrar a alguien.

      (Puedes decir que los comentarios anteriores ya eran sobre política. Precisamente porque lo veo tan evidente no lo considero política. Además, gobiernos de ideologías muy diferentes han aplicado medidas similares en todo el mundo.)

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  2. Muy claro y bien contado, nada que ver con el alarmismo que alimentan / alimenta a la mayoría de los medios de comunicación.

    Lo que sí resulta dificilemnte entendible es que no se haya avanzado en mecanismos de prueba y rastreo. Si nos encontramos con un rebrote generalizado por esta omisión del Gobierno, sería un pecado político capital.

    Es fundamental poner recursos humanos para prueba y rastreo. Pero tambien medios tecnológicos. A quienes les preocupa que esto atente contra nuestra intimiddad y libertad les diría, en primer lugar, que mucho más atenta a nuestra libertad estar varias semanas encerrados. Existen modelos de apps de rastreo que garantizan plenamente la privacidad: solo identifican quién ha estado en contacto con un positivo, sin dejar registro de dónde ni cómo ni con quién. La desarrollada conjuntamente por Apple y Google sigue este modelo. Otra cosa es que los gobiernos opten por este modelo o por otro, en el que recaben datos adicionales. En conclusión, el riesgo no está en el rastreo digital, sino en el método concreto que se adopte para ello.

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    1. Alarmismo que el propio Josu fomentó en su momento. Entiendo que lo hiciera, porque las emociones eran muy fuertes y los servicios sanitarios estaban saturados, pero incluso el mejor escribano echa un borrón.

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  3. Seamos como Corea (3): Ya hemos aplicado *el* plan B, volvamos al plan A

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