Gestión autonómica y esperanza de vida ¿conectadas?

Me manda un amigo, por motivos distintos a los malaprensísticos, una pieza de El País que resume un informe del Consejo Económico y Social que "denuncia la creciente desigualdad del sistema sanitario" (10 puntos a Elpais.com por colgar también el pdf). Se refieren a la desigualdad relacionada con la gestión sanitaria por las comunidades autónomas, que van tomando decisiones de gestión divergentes sobre varios aspectos heterogéneos, entre los que se citan el acceso al aborto, los calendarios de vacunas, tratamientos para dejar de fumar, servicios de dentistas, cambios de sexo, libre elección de médico, derecho a segunda opinión...

Habría que discutir mucho sobre si esa diversidad es buena, mala o regular, pero no es eso lo que me interesa aquí, sino esto otro:

En el día a día, estas desigualdades se manifiestan en la salud de los ciudadanos. Así, el informe refleja que hay 2,7 años de diferencia en la esperanza de vida entre comunidades (de los 82,5 de Madrid y Navarra a los 79,8 de Andalucía); de 4,4 años en esperanza de vida libre de incapacidad (5,8 años de La Rioja y 10,2 de Murcia). A estas cifras, la federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) añade otras: una diferencia de 3,6 por mil en la tasa de mortalidad infantil; de 5,9 por 100.000 en la mortalidad por cáncer de mama y de hasta un 21,4% en la opinión que los propios ciudadanos tienen sobre su estado de salud. Es cierto que estas diferencias tienen otros factores (dieta, tabaquismo, sedentarismo, nivel cultural, contaminación), pero también ahí se puede actuar, con formación, campañas y planes, señala el CES.

Fíjense en la frase inicial: "estas diferencias se manifiestan en la salud". Causa (diferencias en el sistema sanitario) y efecto (salud distinta de los españoles según donde vivan), medido por una serie de indicadores como esperanza de vida, mortalidad infantil etc... Luego admite que puede haber otras causas relacionadas, pero da por hecho que la primera relación causal existe.

En efecto, como punto de partida, parece una suposición lógica que las acciones de los gobiernos tienen efectos, y que las diferencias entre sistemas sanitarios han de ser al menos parte de la explicación de las diferencias en los estados de salud. Pero un periodista debería saber que la conexión entre acción gubernamental y cambios sociales es mucho más tenue de lo que solemos imaginar. Las comparaciones internacionales entre sistemas de salud muestran que la relación causal entre sistemas muy diferentes entre sí (verdaderamente diferentes, no como las diferencias microscópicas de las que se habla en España) y estados de salud de la población (esperanza de vida, mortalidad infantil...) es muy tenue. Como los informes PISA muestran que la conexión entre diferentes opciones organizativas del sistema educativo y niveles educativos es también muy borrosa. Nos gusta imaginar que las decisiones de los gobiernos son muy importantes, pero en realidad no lo son tanto.

Pero aún hay más: en el caso español, como el sistema sanitario empezó a ser gestionado por las autonomías hace relativamente poco, podemos estimar la importancia del efecto de esa diversidad comparando los indicadores de salud antes y después de las autonomías. Y como ustedes se imaginarán los indicadores de salud eran ya, en efecto, muy diferentes antes de las autonomías.

En unos minutos en la página web del INE he sacado indicadores por comunidades autónomas de esperanza de vida al nacer (1991 y 2009), esperanza de vida a los 65 años (1991 y 2009) y mortalidad infantil (tanto por mil, 1981, 1991 y 2009). He visto que los datos de Ceuta y Melilla son peculiares, y como son tan pequeñas, y están gestionadas aún, en temas de salud, por el gobierno central, las he eliminado de la comparación. Con los datos de las demás comunidades autónomas he calculado los valores medios, y tres indicadores de dispersión: la desviación típica, el coeficiente de variación (que es la desviación típica dividida por la media), y el rango (el valor máximo menos el mínimo). El resultado lo tienen en las tablas adjuntas, donde pueden ver que la desigualdad apenas ha variado, ya que los diferentes indicadores de dispersión de los datos han cambiado muy poco, y en direcciones contrarias. Así que los supuestos efectos de las diferencias en el sistema sanitario sobre la salud de los ciudadanos son básicamente invisibles.



Ojo, con estos datos sería también una falacia lógica concluir que la descentralización sanitaria no ha tenido ningún efecto sobre la desigualdad en los estados de salud de la población. Puede haberlo tenido, pero en ese caso ese impacto ha debido de ser pequeño, y habrá sido enmascarado por otros fenómenos que empujen en la dirección contraria (urbanización, convergencia en estilos de vida y dieta, convergencia en desarrollo económico...). Con una tablita tan simple como esta no podemos rechazar esa hipótesis.

Pero desde luego lo que no podemos sostener es que las diferencias entre los sistemas de gestión de las diferentes autonomías son una parte fundamental de la explicación de las diferencias en los indicadores de salud, que son básicamente las mismas de hace 20 ó 30 años.